股骨髋臼撞击诊断、鉴别与运动治疗方法

 天天健身   2018-08-01 11:43   238 人阅读  0 条评论

髋关节骨性关节炎,是老年患者髋部疼痛的原因之一。其常见的发生机制,是在长期轴向负荷作用下,关节软骨发生退行性的改变。但该理论无法解释年轻患者的早期骨关节炎的发生。直到2003年,瑞士的Ganz教授提出了股骨髋臼撞击征(FAI)的概念,这个疾病才被大众广泛关注并给予研究。

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笔者前段时间遇到了一例FAI患者,在翻阅了大量文献后,总结出本文,希望能为FAI的年轻患者普及相关知识,也能给广大医务工作者拓宽对罕见病治疗的思路。

文章导读

1、一例FAI综合征的评估与治疗

2、股骨髋臼撞击(FAI)综合征概述

3、FAI的诊断、鉴别与治疗

4、3个松解方法和3个强化肌群的运动

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一例FAI综合征的评估与治疗

▼病例

赵小姐,39岁,科研人员,主诉双侧髋关节间断性不适两年。

▼病史

2013年孕产后,开始出现髋部不适症状,由单独左侧症状逐渐进展为双侧。2016年3月份,开始出现步行时髋部有深层牵拉不适感,4月份尝试过踩长柄功率自行车进行自我锻炼,但症状明显加重。后求诊与国内外各大知名医院及诊所,无明确诊断。后于2016年11月份,被外籍医生诊断为股骨髋臼撞击征,当时已出现关节活动受限,行髋部及核心肌肉训练等物理治疗,症状有明显缓解。2018年1月找到我,主诉长时间步行(尤其是走下坡路或穿高跟鞋)、久坐(尤其是陪孩子玩耍需要坐在地上)后会出现腹股沟区域和髋外侧深层区域不适。

▼特殊检查

前后方撞击试验阳性

▼诊断

1) 股骨髋臼撞击征

2) 髋关节功能障碍

▼客户期望目标

每周2-3次45分钟的自行车、游泳等有氧健身训练

▼治疗过程

1) 每周两次双侧髋关节超声波20-30分钟

2) 双侧髋关节肌肉力量强化训练

3) 双侧髋关节静态稳定性训练

4) 核心稳定性训练

5) 家庭康复训练以髋关节周围肌筋膜松解和力量强化训练为主

▼治疗反馈

2018年1月至2月,患者进行了一个月的针对性康复训练以及家庭康复训练指导,后因故停止针对性训练,以家庭自我康复训练为主。直至今年7月,对患者再次回访时得知,其日常生活已无明显不适。

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股骨髋臼撞击(FAI)综合征概述

 定义

FAI是存在于髋臼和(或)股骨近端的形态结构异常的一组疾病。在髋关节运动终末期,发生股骨头颈和髋臼的异常碰撞,导致髋臼盂唇和(或)软骨的损害,从而引发髋关节疼痛症状。其症状主要表现为:腹股沟区疼痛,在联合髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显,髋关节屈曲是内旋受限,持续发展可导致髋关节的退变。

 髋关节解剖

1) 髋臼

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髋臼前部低,后部隆起,下部有深而宽的缺口,有横韧带通过并封闭,形成半球形凹窝,周边有软骨组织形成的唇盂缘,加大了髋臼深度,使其面积超过了球形的一半。髋臼形态学改变,如发育畸形,髋臼后倾,髋臼内陷等,都可导致撞击的产生。 

2) 髋臼唇

髋臼唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨环,加深髋臼的深度,其跨越髋臼切迹的部分称为髋臼横韧带,形成一完整的环;髋臼唇的切面呈三角形,基底部附着于髋臼的边缘,尖部为游离缘。髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因。

 3) 股骨头

呈圆形,约占整个球形的2/3,其上主要为关节软骨覆盖,边缘形成关节盂唇;软骨下面为骨板壳,在顶稍后有一小窝,为股骨头韧带附着处;股骨颈稍向前倾,中部较细,外侧有大转子,内侧为小转子,是多组肌肉的附着处。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接,是引起FAI的重要解剖因素。

 发病机制

股骨近端和(或)髋臼的形态学异常导致股骨和髋臼产生异常接触状态出现撞击。FAI也可发生在髋部解剖结构正常,但髋关节发生过度活动(超生理功能的活动范围)的人身上。宽展突出的股骨颈或前外侧缩短的头颈连接处,会导致关节间隙的狭小,这就导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触,而这一接触将直接引起一系列改变,包括髋部前方疼痛,髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤。

髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等也可导致撞击产生。髋臼后倾髋臼缘前外侧形成突起,髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍,从而导致股骨髋臼撞击。髋臼后倾可由髋臼后壁缺损或髋臼发育错位而形成的髋臼前臂覆盖过多造成,或两种原因同时存在,但导致撞击发生的往往是前者。

有研究表明,髋臼过深的人群较髋臼正常人群的股骨髋臼碰撞的发生率显著升高,这点通过后期很多手术去除前部覆盖过多的髋臼缘可解除碰撞,明显缓解疼痛得到验证。也有研究表明FAI可引起髋关节的进展性变性和早期的骨关节炎。

临床分型

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1) 凸轮撞击型

通常存在于经常运动的男性,他通常由股骨头的非球形部分或宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇,剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂,髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部。

2) 钳夹撞击型

通常存在于喜好活动的中年女性,它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触,反复的撞击接触导致髋臼唇的变性,进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以固化形式表现。

3) 凸轮钳夹型

研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生,FAI的大部分情况为这两种机制的复合体,并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击型。

Ⅴ 临床表现

▼症状

股骨髋臼撞击综合征患者多为喜欢运动的青壮年。在本病的最初阶段,患者通常主诉间断的腹股沟区的慢性疼痛,同时伴有髋关节的活动受限,都因髋关节活动过度(如:体育运动或长时间行走)或长时间保持坐位后加重。随着疾病的进展,还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛,但疼痛处一般不低于膝关节平面。除了疼痛,患者还可描述咔嗒声、游走性、绞锁、僵硬、活动范围受限或打软退。

 ▼体征

通常表现为髋关节活动受限,特别是屈曲内收内旋受限,撞击试验阳性率高达95%,而且这种疼痛反应必须重现患者熟悉的疼痛。检查还应该把包括步态、单腿控制、围绕髋部的肌肉力量,还有必要检查腹股沟的其他结构,因为其他结构也可产生类似的疼痛。

 Ⅵ 影像学表现

▼X线片表现

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X线片通常能观察到的异常包括,股骨头颈联合处前上缘骨性突起,非圆形的股骨头、髋关节过深、髋臼前凸、髋臼唇骨化、髋臼后倾等,此外还有偏心距缩短、髋内外翻及细微的髋关节发育不良等。

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髋臼后倾的定义可在骨盆前后位片上作出,即正常髋臼前后壁边缘投影呈不相交的“人”字形,后壁边缘投影应较前壁投影偏外侧,,而后倾的髋臼前后壁边缘投影呈相交的“X”形,又称为交叉征。

 3D CT扫描

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可检查出股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低,股骨头颈联合处前上缘可见骨性突起。

▼MRI表现

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可检查出股骨头的不规则,股骨头连接处的前外侧偏移量减低,凹痕(类似于疝形成),或边缘的骨化。

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FAI的诊断、鉴别与治疗

Ⅰ 诊断与鉴别

沃里克协议明确指出,必须同时存在症状、临床体征和相关影像学结果,才能被诊断为股骨髋臼撞击征。对于症状不明显者,需鉴别引起髋关节疼痛的其他疾病:腹股沟软组织拉伤、粗隆滑囊炎、弹响髋等外科疾病和髋关节滑膜炎、关节内游离体、退行性骨关节病以及髋关节发育异常等疾病。

Ⅱ 两个试验

▼ 前方撞击试验

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若撞击发生在髋臼前外侧时,应做前方撞击试验,具体方法为:患者仰卧位,当髋关节被动屈曲接近90°和内收时,髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近,额外的内旋应力导致在盂唇上产生剪切力,并且当有软骨损害,关节盂唇损害,或两者都存在时产生剧烈的疼痛。

 ▼后方撞击试验

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若撞击发生在髋臼下后方时,应做后方撞击试验,具体方法为:患者仰卧床边,并且让患肢悬于床尾外,从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。

Ⅲ 3种治疗方法

沃里克协议也明确指出,FAI可通过保守治疗、康复或手术治疗。

1) 保守治疗可能涉及教育、观察等待、改变生活方式和行为习惯。

2) 物理疗法为主导的康复主要是改善髋关节的稳定性,神经肌肉控制,力量,关节活动度和运动模式的调整。

3) 开放性手术或关节镜旨在改善髋关节的形态和修复受伤组织。

Ⅳ 物理治疗方法

▼ 改变髋关节的运动方式

1) 避免髋关节的过度生理活动(包括屈曲、伸展、内旋、外旋、内收)

2) 避免髋关节过度轴向和剪切负荷的运动(包括平地上跑步、跳跃性运动,蛙泳等)

3) 避免长时间久坐或坐较低的椅子

4) 避免跷二郎腿等不良姿势习惯

▼超声波处理髋外侧 

应用理疗仪器或手法促进局部血液循环,消除炎症

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运动和手法松解

1) 手法松解髋部周围紧张软组织,调整正确生物力线以及为后面矫正正确运动模式建立基础

2) 运动训练增强髋关节周围肌肉的力量,神经肌肉控制能力

接下来,我将详细演示松解和运动方法。

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3个松解方法和3个强化肌群的运动

松解

以下分别演示了用滚轴松解臀大肌、股直肌、髂胫束的方法:

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Ⅱ 三个增强肌肉力量的运动

1) 蚌式开合

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2) 臀中肌强化

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3) 屈髋肌群强化

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FAI患者如果不治疗,症状恶化的概率几乎是100%,严重者可导致骨性关节炎。对于保守治疗的研究较少,只有一些小样本的观察性研究支持至少2年的症状改善。虽然手术结果的报告更多,但手术并发症出现的功能障碍风险偏高。因此,我们必须充分考虑患者的功能情况,选择不同的治疗方式。

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